Centre de Conditionnement Physique CPMDQ
Nom: Prénom:
Adresse:
Ville Province: Code Postal
Tel domicile: Tel bureau: Ext.
Fax: Email :
Occupation: No assurance social:
Raison de votre visite:
Date de naissance (J/M/A): Age: Sexe: M F
État civil: Marié Veuf Célibataire Divorcé(e) Autre
Avez-vous une assurance couvrant les soins naturopathique ? Oui Non
Nom de la compagnie d'assurance:
Numéro de la police d'assurance:
Référence: Journal Pages Jaunes Un de nos patients
Autre
Je comprends bien et conviens que je suis personnellement responsable du règlement des honoraires pour services rendus qui me seront facturés directement. Je comprends aussi que si je devais suspendre ou mettre fin aux soins et traitements, tous les honoraires pour services professionnels rendus seront exigibles et payables immédiatement. Signature du parent obligatoire si moins de 18 ans
Signature: _______________________________ Date (J/M/A)